Diarrhées du Voyageur

La diarrhée

L’eau, les aliments, les contacts interhumains directs peuvent être à l’origine de maladies liées au péril fécal. Leur prévention repose sur le respect de règles d’hygiène et pour certaines d’entre elles sur la vaccination. Une diarrhée du voyageur est définie comme l’émission, durant ou au retour d’un voyage, d’au moins 3 selles non moulées en 24 heures, ou par l’émission de selles plus fréquentes que d’habitude (cette dernière définition étant plus adaptée aux nourrissons et petits enfants, dont le transit normal peut être plus rapide).

La diarrhée affecte fréquemment les voyageurs internationaux : 20 à 50% d’entre eux développent une diarrhée dans les 100 jours du voyage et 3% une diarrhée sévère avec retentissement sur le quotidien. L’incidence augmente avec la durée du voyage. Les voyages touristiques et aventureux sont considérés comme facteurs de risque. Chez les enfants voyageurs, ce symptôme est rapporté dans près de 30% des cas en moyenne, plus fréquemment chez les enfants âgés de moins de 2 ans ou les adolescents.

Il s’agit le plus souvent d’une « turista », épisode aigu bénin survenant pendant le séjour ou les 7 jours suivant le retour, spontanément résolutif en 1 à 3 jours, mais il peut s’agir aussi de formes cliniques plus graves, requérant une prise en soins. Les diarrhées sont classifiées selon leur durée d’évolution. On parle de diarrhée aigue (évoluant depuis moins de deux semaines) et de diarrhée persistante (évoluant plus de deux semaines). Selon leur degré de tolérance par le patient et leur activité sur son activité normale, on distingue :

• Diarrhée bénigne : supportable et sans répercussion sur les activités programmées.
• Diarrhée modérée : pénible et perturbant les activités prévues.
• Diarrhée sévère/grave : rendant difficiles ou impossibles les activités prévues ; tout syndrome dysentérique.

Le syndrome dysentérique caractérisé par la présence de sang et de glaires dans les selles, de fièvre et de douleurs abdominales. Il est considéré comme une diarrhée aigue grave. En cas de diarrhée fébrile, deux diagnostics doivent être envisagés systématiquement en raison de l’urgence thérapeutique qu’ils constituent : l’accès palustre, en particulier chez l’enfant, et la fièvre typhoïde. Enfin, il importe de ne pas méconnaître les causes non infectieuses de diarrhée, en particulier médicamenteuses.

Plusieurs bactéries peuvent être responsables d’un syndrome dysentérique :

• Les Shigella, bactéries à la fois entéro-invasives et sécrétant une toxine, provoquent 4 à 5 jours après l’ingestion d’un aliment ou d’une boisson contaminée, une diarrhée glairo-sanglante très sévère, avec fièvre et douleurs abdominales, qui nécessite un traitement antibiotique. Cette dysenterie bacillaire est très fréquente dans les pays en voie de développement.
• Les Escherichia coli entéro-invasifs, entéro-pathogènes ou entérohémorragiques.
• Les Yersinia, présentes dans de nombreux aliments (légumes, viandes, laitages) se développent à basse température. Elles entraînent une diarrhée fébrile douloureuse, et peuvent se compliquer plus tardivement de rhumatisme inflammatoire.
• Campilobacter jejuni, responsable de diarrhées sanglantes, fébriles avec douleurs abdominales peu graves, le plus fréquemment rencontrée après consommation de volailles contaminées.

L’antibiorésistance

L’acquisition d’un portage d’entérobactéries multi-résistantes est fréquente durant un voyage international (21 à 51%) mais variable selon la zone visitée. Elle est particulièrement élevée (jusqu’à 85%) pour des séjours en Asie du Sud-est, surtout dans le sous-continent indien. La survenue d’une diarrhée, de troubles digestifs, la prise d’antibiotiques, un contact avec le système de soin local durant le voyage augmentent le risque. Ce portage peut conduire à des infections par entérobactéries multi-résistantes, notamment urinaires.

La prévention de la diarrhée

La prévention repose sur les mesures d’hygiène :

• se laver les mains, avant les repas, avant toute manipulation d’aliments et après passage aux toilettes, et les sécher avec un linge propre ou, à défaut, à l’air. En l’absence d’eau et de savon, il est recommandé d’utiliser un gel ou une solution hydro-alcoolique ;
• préférer les plats chauds pour lesquels la chaîne du chaud a été maintenue ; éviter de consommer de la nourriture vendue dans la rue lorsque le respect des chaînes du chaud ou du froid est incertain ;
• consommer de préférence de l’eau en bouteille capsulée (et ouverte devant soi) ou, à défaut, rendue potable par ébullition (1 minute à gros bouillons) ou par une désinfection (produits à base de DCCNa [= dichloroisocyanurate de sodium] ou hypochlorite de sodium) éventuellement précédée d’une filtration (filtre portatif) si l’eau est trouble. L’eau du robinet peut être consommée dans les pays où elle est traitée et où il n’y a pas de risque de contamination ;
• éviter la consommation de glaçons, les jus de fruits frais préparés de façon artisanale, les crudités, les coquillages en particulier crus, les plats réchauffés, les glaces artisanales ;
• laver ou peler les fruits soi-même après s’être lavé les mains ;
• consommer bien cuits les œufs, les viandes, les poissons et les crustacés ;
• consommer de préférence du lait et des produits laitiers pasteurisés ou bouillis ;
• chez les nourrissons, privilégier l’allaitement maternel.

Concernant les probiotiques, certains lactobacilles pourraient présenter une efficacité relative mais qui nécessiterait d’être confirmée dans des études comparatives mieux conduites. Ils ne sont donc pas recommandés pour l‘instant, mais pourraient être envisagés dans des situations particulières à risque (déficit immunitaire, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin). Chez les nourrissons de moins de 6 mois, la vaccination contre le rotavirus est recommandée de manière systématique. En fonction du séjour, les vaccinations contre la fièvre typhoïde, l’hépatite A, voire le choléra, peuvent être recommandées.

Prise en charge et diagnostic de la diarrhée

Une consultation médicale est recommandée :

• Dans les formes aiguës, intenses ou graves (hypotension, déshydratation, syndrome dysentérique…) ;
• Dans les formes persistantes, particulièrement chez l’enfant de moins de 2 ans ;
• Systématiquement en cas de fièvre associée (un paludisme pouvant se présenter comme une gastro-entérite fébrile, notamment chez l’enfant).

Chez l’adulte, les examens microbiologiques (coproculture, examen parasitologique des selles…) ne sont indiqués que dans les formes graves ou persistantes et en cas d’échec d’un traitement présomptif.

Traitement de la diarrhée

Réhydratation

Dans tous les cas, les mesures suivantes pour éviter ou corriger la déshydratation sont primordiales :

• Boire, ou de faire boire, sans restriction de volume, dès les premières selles liquides (sans attendre la soif qui est déjà un signe de déshydratation) : liquides salés et sucrés en alternance (ex : cola, bouillons…) ou solutés de réhydratation orale (sachets à diluer) en particulier chez les jeunes enfants et les personnes âgées, à administrer fréquemment par petites doses (cuillères à soupe) en cas de vomissements ;
• Poursuivre l’allaitement maternel chez le nourrisson encore allaité ;
• Reprendre précocement une alimentation diversifiée en assurant les apports caloriques nécessaires.

Chez l’enfant, il est important de connaître les signes de déshydratation (soif, apathie ou hypoactivité, pâleur ou teint grisâtre, extrémités froides, marbrures, yeux très cernés ou creusés, bouche sèche) afin de consulter rapidement dès leur apparition. Si la réhydratation orale est impossible ou insuffisante (du fait de vomissements incoercibles, de selles aqueuses très abondantes…), une consultation médicale rapide est alors recommandée pour réhydratation par voie intraveineuse.

Anti-diarrhéique

Les anti-diarrhéiques qui ralentissent le transit (type lopéramide) ne sont pas recommandés en voyage, et même contre-indiqués en cas de diarrhée grave, glairo-sanglante ou fébrile. Il est possible d’utiliser un anti-diarrhéique antisécrétoire type racécadotril pour atténuer les symptômes. Les pansements intestinaux, type diosmectite, n’ont pas prouvé leur efficacité.

Antibiothérapie

En raison d’un risque élevé d’acquisition de portage de bactérie multi-résistante, l’antibiothérapie doit être prescrite par un professionnel après consultation médicale.  La prescription d’antibiotiques en préventif ne peut se faire que lors d’une consultation médicale pré-voyage pour des situations exceptionnelles.